Приложение к Приказу от 09.02.2010 г № 80-П
ИЗВЕЩЕНИЕ
О НАРУШЕНИИ ЗДОРОВЬЯ,
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОМ У РЕБЕНКА
ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ
Фамилия ___________________________ Имя __________________________ ребенка,
Дата и год рождения ______________________________________________________,
Домашний адрес ___________________________________________________________,
Домашний телефон _________________________________________________________,
N ДОУ или школы (профессионального училища) ______________________________,
Адрес образовательного учреждения ________________________________________,
Телефон образовательного учреждения ______________________________________,
Дата проведенного профилактического осмотра ______________________________,
Диагноз заболевания (функционального отклонения), выявленного впервые _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз заболевания (функционального отклонения), принявшего более тяжелое
течение ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уважаемые родители, у вашего ребенка при проведении профилактического
медицинского осмотра в образовательном учреждении впервые выявлено
вышеуказанное заболевание (функциональное отклонение) или более тяжелое
течение выявленного ранее заболевания (функционального отклонения) (нужное
подчеркнуть).
Убедительная просьба проконсультировать ребенка у педиатра и
врачей-специалистов в поликлинике по месту жительства, которые проведут
необходимое обследование и лечение.
Врач образовательного учреждения __________________________ (подпись)
Дата передачи родителям извещения ___________________________ 20__ г.