Приложение к Приказу от 13.04.2010 г № 317-П Положение
Формы карт эпидемиологического расследования случая вич-инфекции и при аварийных ситуациях
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
регистрационный номер ГУЗ СО ОЦ СПИД ____________
1. Сведения о пациенте с ВИЧ-инфекцией:
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Гражданство _________________________
Зарегистрирован по адресу _____________________________________________
Место фактического жительства _________________________________________
Образование ___________ Место работы (учебы) __________________________
Должность ____________________________ Семейное положение _____________
Данные о семье, в т.ч. сведения о детях
| N |
Ф.И.О. |
Пол |
Дата рождения |
Адрес |
ВИЧ-статус |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Обстоятельства выявления и лабораторные исследования:
Дата обследования __________ Причина обследования (код) _______________
Учреждение, проводившее лабораторное исследование _____________________
Дата и результат ИФА ______________________ ИБ ________________________
Данные о предыдущих исследованиях на ВИЧ, если больной состоял на
диспансерном учете (фтизиатр, дерматовенеролог, нарколог и т.п.) или по
другим причинам ___________________________________________________________
3. Уточненный диагноз (стадия) по МКБ-10 ______________________________
Дата первичного осмотра ___________________. Учреждение, осуществляющее
диспансерное наблюдение, ответственный ____________________________________
4. Эпидемиологический ан
где _______________________________________________________________________
Имела ли место сдача крови в последний год, когда и в каком СПК
___________________________________________________________________________
Парентеральные вмешательства в ЛПУ за последний год (когда и где)
___________________________________________________________________________
Наличие профессиональных факторов риска (для медработников), наличие
аварийных ситуаций ________________________________________________________
С какого времени внутривенный прием наркотиков, вид, доза, кратность
введения __________________________________________________________________
Использование общих шприцев, игл, емкости _____________________________
Использование самодельно приготовленных наркотиков и готовых __________
Выезд на другие территории в последний год, куда, принимал ли там
наркотики _________________________________________________________________
Проводились ли другие не медицинские вмешательства с нарушением
целостности кожи и слизистой ___________________________________________ __
год _________________________.
Наличие постоянного полового партнера _________________________________
Имелись ли случайные половые контакты с лицами, занимающимися
коммерческим сексом _______________________________________________________
Наличие (гетеро-, гомосексуальных) связей с иностранцами, их
гражданство _______________________________________________________________
Использование презервативов _________________. Наличие заболеваний,
передающихся половым путем, вирусных гепатитов, какие, когда ______________
5. Установленный код при эпидрасследовании ____________________________
Предполагаемый источник и путь инфицирования __________________________
Выявлено контактных (число, по виду контактов) ________________________
6. Противоэпидемические мероприятия:
Дата проведения послетестового консультирования _______________________
Наличие подписки о нераспространении ВИЧ-инфекции _____________________
СПИСОК КОНТАКТНЫХ:
| N |
Ф.И.О. |
Год
рождения |
Адрес |
Тип
контакта |
Дата
последнего
контакта |
Дата
постановки
на учет |
Дата и
результаты
обследований |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспансерное наблюдение за контактными осуществляют: __________________
Дата заполнения ________________
Подпись инфекциониста ________________ (Ф.И.О. _______________________)
Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями,
предъявляемым к документам "Для служебного пользования", а при направлении
в ГУЗ СО ОЦ СПИД и его филиалы согласно Приказу МЗ СО от 17.12.2009
N 1241-п "О создании условий для развития защищенного информационного
взаимодействия субъектов системы здравоохранения Свердловской области"
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ У КОНТАКТНОГО
С ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ N _________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол ____________ Дата рождения _____________ Гражданство _________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Место работы, учебы _______________________________________________________
Род занятий, профессия, должность _________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Дата взятия на учет _______________________________________________________
Данные лабораторных исследований на антитела к ВИЧ:
| Дата ВИЧ- |
Дата ВИЧ+/- |
Дата ВИЧ+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие заболевания (ИППП, вирусные гепатиты, туберкулез, наркомания
___________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи и детях:
| Ф.И.О.
(полностью) |
Пол |
Дата
рождения |
Адрес |
Социальный
статус |
ВИЧ-статус (если
+, какого года) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Вид контакта:
гетеросексуальный/гомосексуальный/наркотический/смешанный (половой и
наркотический)/медицинский (аварийная ситуация, реципиент компонентов
крови)/бытовой (аварийная ситуация в быту) ________________________________
2. Длительность контакта __________________________________________________
3. Контакт продолжается в настоящее время: да/нет
4. Когда последний раз имели контакт с ____________________________________
5. Какой тип полового контакта имели с ним, если поведение изменилось после
того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется колонка "после".
___________________________________________________________________________
Варианты ответов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2,
часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.
| Тип полового контакта |
Использование презерватива |
|
до установления
диагноза |
после установления
диагноза |
| 1. Вагинальный |
|
|
| 2. Оральный |
|
|
| 3. Анальный |
|
|
6. Имели ли с ним контакт по внутривенному введению наркотиков: да/нет.
7. Какой тип в/в контакта имели с ним; если поведение изменилось после
того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется колонка "после".
Варианты ответов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2,
часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.
| Тип наркотического контакта |
До
диагноза |
После
диагноза |
| 1. Совместное внутривенное употребление наркотика с X,
при этом:
- введение наркотика новым одноразовым шприцем и иглой
- раствор наркотика забирается через общий фильтр |
|
|
| 2. Введение наркотика последовательно общим шприцем и
иглой (ш.и.) с X, при этом:
- ш.и. никак не обрабатываются
- ш.и. промываются водой или в индивидуальной емкости
- ш.и. промываются водой в общей емкости с X
- ш.и. промываются хлорсодержащими растворами
- ш.и. промываются спиртовым раствором
- ш.и. кипятятся |
|
|
| 3. Введение наркотика своим шприцем и иглой, при этом:
- ш.и. никак не обрабатывается
- ш.и. промывается водой под краном или
в индивидуальной емкости
- ш.и. промывается водой в общей емкости с X
- ш.и. промываются хлорсодержащими растворами,
промываются спиртовым раствором, кипятятся |
|
|
| 4. Покупка готового раствора наркотика, при этом:
- раствор наркотика продается в наполненном шприце
- при покупке наркотика наполняется в шприц
- раствор наркотика продается в емкости
- перед употреблением раствор наркотика кипятится |
|
|
| 5. Изготовление наркотика в домашних условиях
совместно с X |
|
|
| 6. Употребление раствора наркотика из общей емкости
совместно с X, при этом:
- раствор наркотика забирается последовательно новыми
одноразовыми шприцами
- раствор наркотика забирается последовательно
индивидуальными шприцами после X
- очередность забора наркотика |
|
|
8. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции
___________________________________________________________________________
- Дата проведения дотестового консультирования контактного с
ВИЧ-инфицированным ________________________________________________________
- Дата проведения послетестового консультирования контактного с
ВИЧ-инфицированным ________________________________________________________
- Кто проводил консультирование _______________________________________
Дата заполнения ___________________________________________________________
Ф.И.О. эпидемиолога _______________________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование ____________________
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ У МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА,
КОНТАКТНОГО С ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ, N _________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Пол ____________ Дата рождения ________________ Гражданство _______________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Место работы, учебы _______________________________________________________
Род занятий, профессия, должность _________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Дата взятия на учет _______________________________________________________
Дата, время аварийной ситуации ____________________________________________
Характер аварийной ситуации _______________________________________________
Обстоятельства аварийной ситуации _________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие или отсутствие средств защиты _____________________________________
Мероприятия по ликвидации последствий аварии ______________________________
ВИЧ+ статус пациента:
- был известен до аварийной ситуации;
- пациент был обследован после аварийной ситуации, указать дату _______
__________________________________________________________________________;
- ВИЧ-статус неизвестен
Проводилась ли химиопрофилактика: да/нет
Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) ______________________________
АРВ препарат(ы) ___________________________________________________________
Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) ___________________________
Приверженность ____________________________________________________________
Данные лабораторных исследований на антитела к ВИЧ:
| Дата обследования |
Результат ИФА |
Результат ИБ |
Результат ПЦР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения ___________________________________________________________
Ф.И.О. эпидемиолога _______________________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование ____________________
___________________________________________________________________________
КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ БЫТОВОЙ АВАРИЙНОЙ
СИТУАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С РИСКОМ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол __________ Дата рождения _________________ Гражданство ________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Место работы, учебы _______________________________________________________
Род занятий, профессия, должность _________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Дата, время обращения _____________________________________________________
Дата, время аварийной ситуации ____________________________________________
Вид аварийной ситуации ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства аварийной ситуации _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия по ликвидации последствий аварии ______________________________
___________________________________________________________________________
Исследование промывных вод шприца:
- не проводилось;
- проведено ______________ (дата). Результат исследования _________________
___________________________________________________________________________
Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) ______________________________
Название АРВ препарата(ов) ________________________________________________
Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) ___________________________
Приверженность ____________________________________________________________
Причина отсутствия АРВТ (позднее обращение/отказ пациента/min риск
инфицирования/прочее _____________________________________________________)
Наличие проф. прививок против ВГВ _________________________________________
Употребление в/в наркотиков: нет/да (дата последней инъекции _____________)
Незащищенные половые контакты: нет/да (количество пол. партнеров за
последний год) ____________________________________________________________
Данные лабораторных исследований на антитела к ВИЧ:
| Дата обследования |
Результат ИФА |
Результат ИБ |
Результат ПЦР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные лабораторных исследований на антитела к ВГВ, ВГС, сифилису:
| Дата обследования |
Результат обследования |
|
ВГВ |
ВГС |
сифилис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения ___________________________________________________________
Ф.И.О. эпидемиолога _______________________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование ____________________
___________________________________________________________________________