Приложение к Решению от 21.04.2010 г № 252
Директору муниципального учреждения
"Имущественное казначейство"
От ___________________________________
Ф.И.О. полностью
______________________________________
документ удостоверяющий личность
(паспорт) номер годе выдан дата выдачи
______________________________________
______________________________________
дата рождения
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу исключить меня из числа участников приватизации жилого помещения,
расположенного по адресу: _________________________________________________
область, город, улица, дом, квартира (комната)
___________________________________________________________________________
Подпись ____________________________
"___" _______________ 201_ г.
Подпись удостоверяю: _________________________ (__________________________)
подпись должностного лица Ф.И.О.
"___" _______________ 201_ г.