Приложение к Решению от 28.04.2010 г № 57
Главе администрации
Новоуральского городского округа
________________________________
| Дата регистрации |
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ |
Регистрационный НОМЕР |
|
|
|
I.Данные о заявителе
| 1. |
Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица |
|
| 2. |
Почтовый индекс и адрес местонахождения |
|
| 3. |
Руководитель, Ф.И.О. |
|
| 4. |
Телефон/факс/E-mail |
|
| 5. |
Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица |
|
II.Данные о собственнике
| 6. |
Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица |
|
| 7. |
Почтовый индекс и адрес местонахождения |
|
| 8. |
Руководитель, Ф.И.О. |
|
| 9. |
Телефон/факс/E-mail |
|
| 10. |
Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица |
|
III.Характеристика рекламной конструкции
| 11. |
Адрес размещения рекламной конструкции |
|
| 12. |
Описание места размещения рекламной конструкции |
|
| 13. |
Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты |
|
| 14. |
Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления |
|
| 15. |
Наличие подсветки |
|
| 16. |
Геометрические размеры информационного поля, метров |
|
Количество сторон |
|
| 17. |
Площадь информационного поля, кв. метров |
|
(прописью) |
| 18. |
Предполагаемый срок размещения |
|
_______________ _____________ _________________
(должность) (подпись) (фамилия, и., о.)
_____________
(дата)