Приложение к Постановлению от 29.04.2010 г № 116-ПА Состав
Информационное согласие пациента на получение платных медицинских услуг
Руководитель учреждения _______________________________
(наименование учреждения
здравоохранения)
________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от ______________________________
(Ф.И.О. пациента)
___________________________________________
(место жительства или временного пребывания)
Я, нижеподписавш ___ ся ___________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных
медицинских услуг (по договору от "__" ___________ 201_ г. N __).
Мне разъяснено и понятно мое право на получение бесплатной медицинской
помощи, в объемах, предусмотренных Территориальной программой
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации,
проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи.
"__" ___________ 201_ г. Подпись пациента __________________
Лечащий врач ________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Зав. отделением _________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)