Приложение к Постановлению от 23.06.2010 г № 559 Образец
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе Ивдельского городского округа ___________________________________ (Ф.И.О.) |
ЗАЯВЛЕНИЕ Я, _____________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий(ая) паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________, ________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" ______________ года _________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий (ая) по адресу _____________________________________________ (полностью место фактического проживания) ____________________________________, контактный телефон _______________, дата рождения _____________________ место рождения _____________________ |
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) ___________________________ "__" _______________ года, реестр N ________, от имени _______________________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу ______________________________________________ (полностью место фактического проживания) семейное положение ___________________ гражданство ______________________ (РФ или другое) дата рождения _________________ место рождения _________________________, __________ паспорт серии _________ N ________ код подразделения ________, ________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _____________ года __________________________________________, (когда и кем выдан) действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________ (полностью Ф.И.О.) ________________________________________ дата рождения _________________, проживающего(ей) по адресу ______________________________________________ (полностью место фактического проживания) свидетельство о рождении: серия _____________________ N _________________ выдано "___" ______________ года _______________________________________, (когда и кем выдано) |
Оборотная сторона заявления Прошу предоставить муниципальную услугу Ивдельского городского округа "Подготовка, согласование и издание постановления администрации Ивдельского городского округа о предоставлении земель сельскохозяйственного назначения гражданам для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства". в отношении земельного участка, площадью ________ кв. м, расположенного по адресу: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ назначение объекта: _______________________________________________________ С предоставлением права (нужное отметить): - собственности - аренды - (указать иной вид права) ________________________ К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________________; 4. _______________________________________________________________________; 5. _______________________________________________________________________; 6. _______________________________________________________________________; 7. _______________________________________________________________________; 8. ________________________________________________________________________ Кадастровый паспорт земельного участка (нужное отметить): - Предоставляю - Не предоставляю Прошу выдать правоустанавливающий документ. Я, ___________________________________________________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. "__" ____________ 20__ г. "__" ч. "__" мин. (дата и время подачи заявления) _____________________/____________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, принявшего документы _____________/___________________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)