Приложение к Постановлению от 29.06.2010 г № 908
Председателю комитета по архитектуре
и градостроительству администрации
городского округа Краснотурьинск
____________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор,
либо собственник нежилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
нежилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни одни
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается в заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) нежилого помещения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - указать нужное)
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - указать нужное)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____________ 20__ г.
по "___" _____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ часов
в ________________________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на __________ листах.
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения на ___________ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого
помещения на _________ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого
помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ________ листах.
5. Иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и другие)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" ____________ 20__ г. _________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20__ г. _________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20__ г. _________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:
Документы представлены на приеме "___" _____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20__ г. N ______
Расписку получил "___" _____________ 20__ г. ______________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)