Приложение к Постановлению от 18.08.2010 г № 1400 Административный регламент
Форма заявки для приема (записи) граждан к врачам
| Дата и заказываемое время приема | |||||||
| Номер полиса, код территории, код страховой медицинской компании | Ф.И.О. пациента | Дата рождения | Адрес пациента | Контактные телефоны пациента | Требуемый врач | Экстренное, плановое обращение | Примечания |