Приложение к Постановлению от 30.08.2010 г № 1609
Главе Администрации Режевского городского округа __________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт серии __________ N ______ _________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающий по адресу _____________________________________________________
номер телефона __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
В связи ___________________________________________________________________
(указать причину - одно из оснований, указанных в статье 2 Закона
Свердловской области от 20.02.2006 N 3-ОЗ "Об учете граждан для целей
предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда
Свердловской области социального использования")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу принять меня и членов моей семьи на учет для целей предоставления
жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области
социального использования.
Состав семьи __________ человека:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения)
2. _______________________________________________________________________,
3. _______________________________________________________________________,
4. _______________________________________________________________________.
Я и члены моей семьи занимаем _____________________________________________
(количество комнат, общая и жилая площадь занимаемого жилья)
на основании _____________________________________________________________.
(правоустанавливающий документ)
Собственниками квартиры являются __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нанимателем квартиры является _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Квартира находится на ___ этаже в ___-этажном доме по адресу:
город (село) _____________________, улица _____________________, дом N ___,
квартира N ___. Дом построен в ____ году. В квартире проживаю с ____ года.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
и (или) совместно проживающие со мной члены моей семьи:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
2. _______________________________________________________________________,
3. _______________________________________________________________________,
4. ________________________________________________________________________
в течение 5 лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, не
совершали намеренного действия, приведшего к ухудшению жилищных условий
(уменьшению размера занимаемого жилого помещения либо к отчуждению жилых
помещений, находившихся в собственности).
___________________________________________________________________________
(Если такие действия были совершены, указать адрес жилого помещения,
дату и причину совершения действий)
Перечень документов, прилагаемых к заявлению о принятии на учет:
1. _______________________________________________________________________,
2. _______________________________________________________________________,
3. _______________________________________________________________________,
4. _______________________________________________________________________,
5. _______________________________________________________________________,
Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не
возражаю против проведения жилищным отделом Администрации Режевского
городского округа (далее - жилищный отдел) проверки представленных мной
сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Обязуюсь информировать жилищный отдел об изменении места жительства,
состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств,
свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди на
получение жилого помещения государственного жилищного фонда Свердловской
области социального использования, не позднее тридцати рабочих дней со дня
возникновения таких изменений и обстоятельств.
Дата __________________________ Подпись ___________________________
Подписи всех совершеннолетних членов семьи:
|
Фамилия, имя, отчество |
Подпись |
Дата |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|