Приложение к Постановлению от 07.09.2010 г № 1965 График
Информированное добровольное согласие на проведение тестирования (заявление)
Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя)настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, в соответствии с моим волеизъявлением, в понятной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение тестирования _____________________________ (моему сыну, дочери, опекаемому) методом (нужное подчеркнуть):
иммунохроматографического анализа (экспресс-тест);
электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК").
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Настоящее согласие действительно на протяжении (указать срок) ___________________________________________________________________________ "__" ____________ 20__ г. ________________________ /______________________/ подпись гражданина (расшифровка подписи) ________________________ /______________________/ (законного представителя) (расшифровка подписи) Настоящий документ оформлен мной: ___________________________________________________________________________ (медицинский работник, Ф.И.О., место работы) Министерство здравоохранения Медицинская документация и социального развития Российской Федерации Форма N 025/у-04 _____ Государственное Учреждение Здравоохранения утверждена Приказом Свердловской Области Минздравсоцразвития России Психиатрическая больница N 7 от 22.11.2004 N 255 622031 г. Нижний Тагил 25 квартал диспансерное наркологическое отделение ул. Вязовская, 12
Код ОГРН |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ____ Страховая медицинская организация _________________________________________
Номер страхового полиса ОМС |
┌─┬─┬─┐ | СНИЛС |
Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________ Пол: М Ж Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________ Адрес постоянного места жительства: область _______________________________ район ____________________ населенный пункт _______________________________ улица _______________________________________ дом __________ кв. __________ Адрес регистрации по месту пребывания: область ____________________________ район ____________________ населенный пункт _______________________________ улица _______________________________________ дом __________ кв. __________ Телефон домашний ______________________ служебный _________________________ Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N, серия, дата, кем выдан) _____________________________________________ Инвалидность ________________ Место работы (наименование и характер производства) _______________________ профессия _______________________ должность _______________________________ иждивенец _________________________________________________________________
ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
| Дата | Новый адрес (новое место работы) |
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
| N п/п | Наименование заболевания | Код по МКБ-10 | Дата постановки на диспансерное наблюдение | врач | Дата снятия с диспансерного наблюдения | врач | |||
| должность | подпись | должность | подпись | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
ГРУППА КРОВИ, Rh __________________________________________________________
ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
____________________________________________________________
____________________________________________________________