Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1095 Административный регламент

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения


                                            В _____________________________
                                              (наименование органа местного
                                                     самоуправления
                                            _______________________________
                                              муниципального образования)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
                    жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
           жилого помещения, находящегося в общей собственности
                 двух и более лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
               из собственников либо иных лиц не уполномочен
             в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание. Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем  и  когда
выдан), место жительства, номер  телефона;  для  представителя  физического
лица  указываются:  фамилия,   имя,   отчество   представителя,   реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
             муниципальное образование, поселение, улица, дом,
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
                              нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                                 (права собственности,
__________________________________________________________________________,
             договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства  и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г.
по "__" _________ 200_ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
    обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных
работ  должностных  лиц  органа  местного   самоуправления   муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  жилого  помещения  по
договору социального найма от "__" ___________ 20__ N ____:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

    --------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ____________________________________________________________ на ___ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ___________________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. __________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" _______________________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления ____________________________________ Выдана расписка в получении документов "__" _______________________ 200_ г. N __________ Расписку получил "__" _______________________ 200_ г. ____________________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ (должность, ______________________________________ ___________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)