Приложение к Постановлению от 29.09.2010 г № 1000 Административный регламент
Главе администрации
Нижнесергинского муниципального района
В.А. Демину
от ___________________________________
______________________________________
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
паспорт ______________________________
______________________________________
______________________________________
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу подготовить градостроительный план земельного участка (ГПЗУ) для
строительства или реконструкции индивидуального жилого дома, расположенного
(ненужное зачеркнуть)
по адресу: ________________________________________________________________
Предполагаемые технико-экономические показатели индивидуального жилого
дома:
этажность - _________________ (кол-во этажей)
высота жилого этажа - _________________ м
количество жилых комнат - _________________ шт.
общая площадь жилого дома - _________________ м2
кровля - _________________________________________________________________
(скатная или плоская - совмещенная,
указывается наличие мансарды, чердака)
высота мансарды (чердака) - _________________ м
площадь застройки - _________________ м2
Предполагаемый материал основных конструктивных элементов жилого дома:
стены - ___________________________________________________________________
(кирпич, дерево, блоки, панели и т.д.)
кровля - __________________________________________________________________
(шифер, железо, черепица, лист оцинкованный, рубероид и т.д.)
перекрытия - __________________________________________________________________
(железобетонные, деревянные и т.д.)
Предполагаемое инженерное обеспечение жилого дома:
водоснабжение - ___________________________________________________________
(централизованное, от локальной скважины,
колодца или уличной колонки)
канализация - _____________________________________________________________
(централизованная, водонепроницаемый выгреб,
надворный туалет)
энергообеспечение - _______________________________________________________
(от существующей ЛЭП, автономная
трансформаторная подстанция)
теплоснабжение - __________________________________________________________
(централизованное, от котлов (указать вид топлива)
газоснабжение - ___________________________________________________________
(централизованное, от баллонов сжиженного газа)
горячее водоснабжение - ___________________________________________________
(централизованное, от водогрейных котлов
(указать вид топлива)
Предполагаемые технико-экономические показатели хозяйственных построек:
Гараж __________________________ площадью __________ м2 на _____ машину(ы),
(встроенный, пристроенный,
отдельно-стоящий)
материал стен _______________________, материал кровли ____________________
Сарай площадью ___ м2, материал стен ___________ материал кровли __________
Строение для содержания скота и птицы площадью ___ м2, материал стен ______
Теплицы площадью __________________ м2
Баня площадью _____________________ м2
_________/___________________________/
роспись (фамилия, имя, отчество)
"__" _______________________ 20__ года
Приложения:
а) правоустанавливающие документы на земельный участок;
б) кадастровый паспорт земельного участка;
в) правоустанавливающие документы на расположенные на земельном
участке объекты капитального строительства;
г) схема размещения объекта строительства (предпроектные и проектные
разработки);
д) общие данные об объекте строительства (реконструкции);
е) данные о планировочных ограничениях проектируемого объекта;
ж) технические паспорта на объекты капитального строительства,
расположенные на территории земельного участка (при их наличии);
з) технические условия на подключение объекта капитального
строительства к сетям инженерно-технического обеспечения;
и) имеющиеся материалы действующей (актуализированной) топографической
съемки территории земельного участка в масштабе 1:500;
к) материалы межевого дела;
л) сведения о заявителе - документ, удостоверяющий личность заявителя;
м) документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия
представителя, в случае если от имени заявителя действует его представитель