Приложение к Постановлению от 30.09.2010 г № 1025 Порядок
Форма
В администрацию Арамильского городского округа
от ___________________________________________
______________________________________________
Адрес регистрации: ___________________________
______________________________________________
Адрес проживания: ____________________________
______________________________________________
Телефон: _____________________________________
Паспорт: серия ______ номер __________________
Выдан ________________________________________
Дата выдачи __________________________________
Дата рождения ________________________________
СНИЛС ________________________________________
Кол-во прописанных ____ Кол-во льготников ____
Площадь кв. м ________ Кол-во комнат _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу выплачивать мне компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг.
Категория мер социальной поддержки ________________________________________
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки:
наименование ___________________ серия _____________ номер ________________
дата выдачи _______________________ действителен по _______________________
Способ выплаты компенсации:
1. Ведомость для доставки и выплаты через организации, осуществляющие
деятельность по доставке пенсий................................... Согласен
2. Перечисление на банковский счет (банковскую карту)............. Согласен| Ф.И.О. владельца счета | ||||||||||||||||||||
| Номер счета | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| Наименование банка |
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14-ти дней.
Прилагаемые документы:
Я, _______________________________________________________________________,
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме: фамилия, имя, отчество, дата
рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта,
наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего
личность), информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций, номер
почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления
на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего заявления.
"__" ____________ 2010 г. ____________________/___________________________/
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"__" ____________ 2010 г. ____________________/___________________________/
(подпись специалиста)
Регистрационный номер ________