Приложение к Постановлению от 14.10.2010 г № 1361-П Административный регламент
Главе администрации
городского округа Заречный
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ
по переустройству и (или) перепланировке
и (или) иных работ в переводимом
жилом (нежилом) помещении
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося
в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения, выполненных в
соответствии с проектом, разработанным ______________________________, и на
основании решения управы _______________________ административного округа
Администрации города Тюмени от _________________________ N _____________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ ________________ Окончание работ ______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) акт установленной формы, подписанный заказчиком и исполнителем в
присутствии представителя авторского надзора при проведении скрытых
ремонтно-строительных работ на _______ листах;
2) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного жилого
помещения на _____ листах;
3) справку о техническом обследовании переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на _____ листах;
4) проект в подлиннике.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 200_ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 200_ г. ___________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" __________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
_____________________________________ _________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявления)