Приложение к Постановлению от 14.10.2010 г № 673 Административный регламент
Главе администрации городского округа
___________________________________________________
От _______________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу: ________________
___________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных и (или)
совместно проживающих членов семьи в целях принятия на учет в качестве
нуждающихся в предоставляемых по договорам социального найма жилых
помещений муниципального жилищного фонда.
Персональные данные:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- пол;
- адрес места жительства;
- вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер этого
документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа;
- номер телефона;
- другие сведения, предусмотренные федеральными законами.
1)_____________________________________________ ____________ ______________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2)_____________________________________________ ____________ ______________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
3)_____________________________________________ ____________ ______________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
Данное согласие действует бессрочно. В случае неправомерного
использования предоставленных данных согласие отзывается письменным
заявлением субъекта персональных данных.