Приложение к Постановлению от 28.10.2010 г № 833 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ
1. Я, _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидии на оплату жилья и
коммунальных услуг.
2. Место постоянного жительства ___________________________________________
3. Телефон: домашний ___________________ рабочий __________________________
4. Доходы за 6 предыдущих месяцев всех членов семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год
рожд. |
Вид
доходов |
Доходы, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Прошу перечислять предоставленную мне субсидию на оплату жилья и
коммунальных услуг через:
Банковскую карту ______________________________________________________
(наименование банка, номер отделения, номер счета)
6. В случае возникновения каких-либо событий, касающихся условий
предоставления субсидий и ее размера (изменение состава семьи и места
постоянного жительства, временного выбытия членов семьи и изменение доходов
членов семьи) обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них в отдел субсидий.
7. Даю официальное согласие на проверку предоставленной информации.
8. Последствия несвоевременной оплаты жилищно-коммунальных услуг разъяснены
и понятны.
Заявитель
_______________________ ______________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Полный пакет документов принял
Старший инспектор отдела льгот и субсидий
_______________________________________ ____________________
(должность специалиста, Ф.И.О.) (дата)