Приложение к Постановлению от 10.11.2010 г № 1464-П Административный регламент
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ)
ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
(муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
___________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и
когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,
реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с
указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г.
по "__" _________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки
хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" _________ 20__. N ___:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ___________________________________________________________ на ____ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 5) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления ____________________________________ ____________________________________ (должность, ______________________________________ _____________________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)