Приложение к Постановлению от 12.11.2010 г № 742 Административный регламент
В _____________________________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
уполномоченный в установленном порядке представлять интересы
собственника(ов) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______ кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
(наименование городского поселения,
___________________________________________________________________________
улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом ____________, корпус (владение, строение) ____________, квартира _____,
из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях
использования помещения в качестве ________________________________________
(вид использования помещения)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого), реконструкции и (или) перечню иных
работ
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,
реставрации помещения)
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с "__"
____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с _____ по
_____ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое
__________________________________________________________ на _____ листах;
помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое
помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _____
листах;
5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 20__ г. ____________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. ____________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. ____________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ________ 20__ г. N __
Расписку получил: "__" ________ 20__ г.
_______________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
______________________________________ ___________________
принявшего заявление) (подпись)
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях
принятия решения о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)
помещение
___________________________________ _____________ __________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Данное согласие действует бессрочно. В случае неправомерного использования
предоставленных данных, согласие отзывается письменным заявлением субъекта
персональных данных.