Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 625/1
Форма _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
(Ф.И.О. полностью),
____________________________________________,
проживающего(ей) ____________________________
____________________________________________,
(адрес регистрации, адрес проживания)
_____________________________________________
_____________________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату
___________________________________________________________________________
(указать конкретно, какие расходы:
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Способ выплаты мне компенсации:
1) ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или
организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций
_____________________________________________________ (указать организацию)
согласен _________________________ (подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(реквизиты кредитной организации)
Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________
согласен _________________________ (подпись заявителя)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней.
Прилагаемые документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________;
6) ___________________________________________________________________.
Дата ____________________________ Подпись заявителя _______________________
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета
банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" _______________ 200_ г. ______________________
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"__" _______________ 200_ г. ______________________
(подпись специалиста)
Регистрационный номер _______________