Приложение к Постановлению от 14.12.2010 г № 1029 Административный регламент
/образец/
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ
ШТРИХ-КОДА
Приказом Министерства
Лечебно-профилактическое здравоохранения и социального
учреждение развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110
Штамп
Код ОГРН
Форма N 148-1/у-06 (л)
Код Код нозологи
категории ческой формы
граждан (по МКБ10) | Источник финанси-
рования:
1) федеральный бюджет
2) бюджет субъекта
Российской Федерации
3) муниципальный
бюджет
(нужное подчеркнуть)
| % оплаты из
источника
финансиро-
вания:
1) 100%
2) 50%
(нужное по-
дчеркнуть)
| Рецепт
дейст-
вите-
лен в
тече-
ние 1
месяца
| | | └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
|
|
Ф.И.О. пациента __________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
рождения .. | |
N страхового
медицинского
полиса | |
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(заполняется специалистом
аптечного учреждения)
Отпущено по рецепту:
Дата отпуска _______________
Код лекарственного
средства ___________________
Торговое наименование ______
____________________________
____________________________
Количество _________________
На общую сумму _____________
____________________________
М.П. |
Выписано:
|
Rp:
___________________________________
___________________________________
D.t.d.
Дозировка _________________________
Количество единиц _________________
Signa _____________________________
Подпись врача (фельдшера) _________
и личная печать врача
(фельдшера) _______________________
|
Выписано:
| |
|
---------------------------(линия отрыва)-------------------------
__________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________
Способ применения:
Продолжительность ______________ дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _____ раз средства: _________________
На 1 прием: _____________________ ед. Дозировка: ________________