Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 40 Положение
Информированное добровольное согласие на проведение тестирования (заявление)
Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
1993 года N 5487-1, в соответствии с моим волеизъявлением, в понятной для
меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и
формах.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на
заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины,
суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение тестирования ___________
(моему сыну, дочери, опекаемому) методом (нужное подчеркнуть):
иммунохроматографического анализа (экспресс-тест);
электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК");
регистрации биоэлектромагнитной реактивности живых органов и тканей
организма человека (диагностический комплекс "ЛИРА-100").
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на
проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного
документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
"__" ____________ 20__ г. ________________________ /______________________/
подпись гражданина (расшифровка подписи)
____________________________/_________________________/
(законного представителя) (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной:
___________________________________________________________________________
(медицинский работник, Ф.И.О., место работы)