Приложение к Приказу от 10.06.2005 г №№ 959, 428-П
ГУВД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"____" ___________ 200_ г.
НАПРАВЛЕНИЕ N ________
(для учреждения здравоохранения, оказывающего помощь)
1. Учреждение ____________________________________________________
наименование учреждения (органа) внутренних дел
2. Специальное звание сотрудника _________________________________
3. Должность сотрудника __________________________________________
4. Источник содержания должности _________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения ______________
__________________________________________________________________
направляется для оказания медицинской помощи _____________________
плановой / неотложной
в ________________________________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
Руководитель учреждения ____________________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер ____________________________________
подпись Ф.И.О.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник медицинского отдела
ГУВД Свердловской области ________________ В.А. ФИЛИППОВ
М.П. (регистрационный номер по журналу)
________________/___________________
порядковый N дата
ГУВД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"____" ___________ 200_ г.
КОПИЯ НАПРАВЛЕНИЯ N ________
(для медицинского отдела ГУВД Свердловской области)
1. Учреждение ____________________________________________________
наименование учреждения (органа) внутренних дел
2. Специальное звание сотрудника _________________________________
3. Должность сотрудника __________________________________________
4. Источник содержания должности _________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения ______________
__________________________________________________________________
направляется для оказания медицинской помощи _____________________
плановой / неотложной
в ________________________________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
Руководитель учреждения ____________________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер ____________________________________
подпись Ф.И.О.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник медицинского отдела
ГУВД Свердловской области ________________ В.А. ФИЛИППОВ
М.П. (регистрационный номер по журналу)
________________/___________________
порядковый N дата