Приложение к Постановлению от 11.02.2011 г № 370 Административный регламент
Начальнику ОМС
Управление муниципальным имуществом
Полевского городского округа
Регистрационный номер _____
от "__" ___________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
НА ОБЪЕКТЕ, НЕ ЯВЛЯЮЩЕМСЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТЬЮ
1. Наименование заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование организации;
Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)
2. Юридический адрес заявителя (место жительства):
___________________________________________________________________________
тел.: _____________________
3. Дата регистрации (юридического лица/индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
4. Регистрационный номер _____________________ серия ___________________
5. Платежные реквизиты: р/с __________________ к/с _____________________
в _________________________________________________________________________
БИК ________________________________ ИНН __________________________________
6. Руководитель организации: ___________________________________________
7. Рекламораспространитель:
___________________________________________________________________________
8. Наименование собственника (иного законного владельца) недвижимого
имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
___________________________________________________________________________
9. Место установки рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
10. Тип рекламной конструкции __________________________________________
11. Площадь информационного поля (кв. м): ______________________________
12. Общая площадь информационных полей всех рекламных конструкций,
разрешения на установку которых выданы на территории Полевского городского
округа __________________ кв. м
13. Предполагаемый срок распространения наружной рекламы:
с "__" ____________ 20__ года по "__" ____________ 20__ года.
Заявитель вправе самостоятельно получить от уполномоченных органов
согласование на размещение рекламной конструкции и представить его в УМИ.
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с действующим порядком
распространения наружной рекламы на территории Полевского городского
округа, а сведения, указанные в настоящей Заявке, правдивы и точны.
_________________________________ _____________________________________
(должность) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата ______________________