Приложение к Постановлению от 11.02.2011 г № 370 Административный регламент


                                        Начальнику ОМС
                                        Управление муниципальным имуществом
                                        Полевского городского округа
Регистрационный номер _____
от "__" ___________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
          НА ОБЪЕКТЕ, НЕ ЯВЛЯЮЩЕМСЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТЬЮ
   1. Наименование заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (организационно-правовая форма и полное наименование организации;
         Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)
   2. Юридический адрес заявителя (место жительства):
___________________________________________________________________________
тел.: _____________________
   3. Дата регистрации (юридического лица/индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
   4. Регистрационный номер _____________________ серия ___________________
   5. Платежные реквизиты: р/с __________________ к/с _____________________
в _________________________________________________________________________
БИК ________________________________ ИНН __________________________________
   6. Руководитель организации: ___________________________________________
   7. Рекламораспространитель:
___________________________________________________________________________
   8.  Наименование собственника (иного  законного  владельца)  недвижимого
имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
___________________________________________________________________________
   9. Место установки рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
   10. Тип рекламной конструкции __________________________________________
   11. Площадь информационного поля (кв. м): ______________________________
   12. Общая  площадь  информационных  полей  всех  рекламных  конструкций,
разрешения на установку которых выданы на территории Полевского  городского
округа __________________ кв. м
   13. Предполагаемый срок распространения наружной рекламы:
с "__" ____________ 20__ года по "__" ____________ 20__ года.
    Заявитель  вправе  самостоятельно  получить  от  уполномоченных органов
согласование на размещение рекламной конструкции и представить его в УМИ.
    Настоящим   подтверждаю,   что  я  ознакомлен  с  действующим  порядком
распространения   наружной  рекламы  на  территории  Полевского  городского
округа, а сведения, указанные в настоящей Заявке, правдивы и точны.
    _________________________________ _____________________________________
             (должность)                              (Ф.И.О.)
                             М.П.
    Дата ______________________