Приложение к Приказу от 16.02.2011 г № 32 Административный регламент
лицевая сторона
Руководителю Детским садом N ______
от ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
___________________________________
серия, номер, когда, кем выдан)
___________________________________
Почтовый адрес ____________________
___________________________________
Контактные телефоны: ______________
заявление
Прошу зачислить моего ребенка _________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место проживания)
______________________________________________________ в Детский сад N ___.
Сведения о семье:
Мать (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Отец (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
В случае изменения указанных выше данных обязуюсь в течение 5 рабочих
дней информировать об этом воспитателя группы, которую будет посещать мой
ребенок.
Приложения (нужное отметить):
1. Путевка, выданная Управлением образования от ___ ________ 20__ г. N ___;
2. Копия свидетельства о рождении ребенка от ___ ___________ 20__ г. N ___;
3. Копия документа с места жительства ребенка от ___ _______ 20__ г. N ___;
4. Копия документа, удостоверяющего личность - ___________________________;
(наименование документа)
5. Медицинское заключение (справка) о состоянии здоровья ребенка (с
указанием прививок) от ____ ____________ 20__ г. N ___;
6. Доверенность на представление интересов родителей (законных
представителей) ребенка от ____ _____________ 20__ г. N ___;
7. Копия заключения центральной или территориальной психолого-медико-
педагогической комиссии; от ____ ________________ 20__ г. N ___
8. Справка от участкового врача о том, что ребенок нуждается в посещении
группы оздоровительной направленности от ____ _________ 20__ г. N ___.
Дата "___" __________ 20__ г.
______________________ ____________________________________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление принял
_____________/ ______________________________/ ___________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.
оборотная сторона
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность _____________ серия ______ N ___________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ, код подразделения)
"____" ________________ ____ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс
(дата выдачи)
______________, город ______________________, улица ______________________,
дом __________, кв. ________, телефон ____________________________________,
даю согласие на смешанную обработку Детским садом N __ персональных данных
с передачей по общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в случаях предусмотренных действующим законодательством
РФ), передача (в том числе без трансграничной передачи), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего ребенка
_________________________________________________________ (далее - ребенок)
Ф.И.О., дата рождения
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права
на общедоступное бесплатное дошкольное образование и выполнение договорных
обязательств между мной и Детским садом N ___ следующих персональных
данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения ребенка;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) место работы, должность;
6) состояние здоровья ребенка;
7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона,
e-mail);
8) документы, подтверждающие наличие права на льготное устройство в
МОУ;
9) фотография ребенка.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления и в течение 10 лет после отчисления моего ребенка из МОУ.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я
уведомлен(а), что Управление образования имеет право предоставлять
информацию по официальному запросу третьих лиц только в установленных
законом случаях.
"__" ____________ 20__ г. _______________ / ______________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Согласие принял
_____________/ ______________________________/ ___________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.