Приложение к Приказу от 16.02.2011 г № 32 Административный регламент
лицевая сторона
Начальнику органа местного
самоуправления "Управления образования
города Каменска-Уральского"
В.И. Армянинову
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
______________________________________
серия, номер, когда, кем выдан)
______________________________________
Домашний адрес, индекс: ______________
______________________________________
Контактные телефоны: _________________
заявление
Прошу восстановить моего ребенка ______________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
в очереди под прежним регистрационным номером для устройства в МОУ NN _____
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю, что все данные, указанные при постановке на учет ребенка
под регистрационным N _______, верны.
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь до 28 февраля
года, предшествующего комплектованию МОУ, проинформировать специалиста
Управления образования, занимающегося комплектованием МОУ.
Дата "___" ___________ 20__ г. ___________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление принял
_____________/ ______________________________/ ___________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.
оборотная сторона
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность ___________ серия _______ N ____________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ, код подразделения)
"____" _______ ____ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс _______,
(дата выдачи)
город _________________________, улица ___________________, дом __________,
кв. ________, телефон ____________________________________________________,
даю согласие на смешанную обработку Управлением образования персональных
данных с передачей по общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в случаях предусмотренных действующим
законодательством РФ), передача (в том числе без трансграничной передачи),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных) моих и моего
ребенка _________________________________________________ (далее - ребенок)
Ф.И.О., дата рождения
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права
на общедоступное бесплатное дошкольное образование следующих персональных
данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения ребенка;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) место работы, должность;
6) состояние здоровья ребенка;
7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона,
e-mail);
8) документы, подтверждающие наличие права на льготное устройство в МОУ.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления и до выдачи путевки моему ребенку в МОУ.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я
уведомлен(а), что Управление образования имеет право предоставлять
информацию по официальному запросу третьих лиц только в установленных
законом случаях.
"__" ____________ 20__ г. ___________ / ______________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Согласие принял
_____________/ ______________________________/ ___________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.