Приложение к Постановлению от 21.02.2011 г № 197
Форма N 12В
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЛИСТКУ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА МИГРАНТА
В (к документам о снятии с регистрационного учета
по последнему месту жительства)
Записи в отрывном талоне к листку статистического учета мигранта подлежат
использованию только для получения сводных данных о численности и составе
мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
1. Фамилия
| |
2. Имя
| |
3. Отчество
| |
4. Дата рождения "__" (число) _______ I-I-I (месяц) ___ I-I-I-I-I (год)
|
5. Место рождения
| государство ___________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
|
I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I
|
| |
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
|
7. Гражданство (указать государство) ___________________________
| | | |
если имеет двойное гражданство, указать государство ____________
| | | |
8. Национальность (указать) ____________________________________
| | | |
9. Последнее место
жительства
-----------------------
I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I
-----------------------
| государство ___________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
|
| | |
------------
|
10. Проживал по последнему месту жительства с I-I-I-I-I года
------------
|
| |
11. Новое место
жительства
-----------------------
I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I-I
-----------------------
| государство ___________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа ________________
сельский населенный пункт _____________________
|
| | |
12. Основное
обстоятельство,
вызвавшее
необходимость
переселения
(подчеркнуть)
| в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2;
возвращение к прежнему месту жительства - 3;
из-за обострения межнациональных отношений - 4;
из-за обострения криминогенной обстановки - 5;
экологическое неблагополучие - 6;
несоответствие природно-климатическим условиям - 7;
причины личного, семейного характера - 8;
иная причина (указать) ________________________ - 9
|