Приложение к Приказу от 28.02.2011 г № 37 Административный регламент
лицевая сторона
Начальнику органа местного самоуправления
"Управления образования города Каменска-Уральского"
В.И. Армянинову
от ________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер,
___________________________________________________
когда, кем выдан)
___________________________________________________
Домашний адрес, индекс: ___________________________
___________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________
заявление
Прошу поставить на учет моего ребенка _________________________________
______________________________________________________________ для перевода
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место проживания)
его в специальный (коррекционный) класс МОУ N ____ из ___ класса МОУ N ____
Сведения о семье
Мать (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Отец (законный представитель) _____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Место работы, телефон _____________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
В случае изменения указанной выше информации обязуюсь в течение 5
рабочих дней проинформировать об этом специалиста Управления образования,
занимающегося подготовкой документов для перевода детей в специальные
(коррекционные) классы МОУ.
Приложения (нужное отметить):
1. Копия свидетельства о рождении ребенка от ____ __________ 20__ г. N ___;
2. Копия документа о регистрации по месту жительства ребенка
от ____ _________ 20__ г. N ___;
3. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________;
(наименование документа)
4. Доверенность на представление интересов родителей (законных
представителей) ребенка, от ___ ______________ 20__ г.
5. Копия заключения центральной или территориальной психолого-медико-
педагогической комиссии от ____ _______________ 20__ г. N ____.
6. Справка из МОУ N ___ от ________ N ___ об обучении ребенка в данном МОУ.
Дата "___" ___________ 20__ г. _____________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
Заявление принял
_____________/ ______________________________/ ___________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.
оборотная сторона
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность _____________ серия ____ N _____________,
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ, код подразделения)
"____" _______ ____ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс _______,
(дата выдачи)
город ___________________________, улица _________________________________,
дом __________, кв. ________, телефон ____________________________________,
даю согласие на смешанную обработку персональных данных с передачей по
общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в случаях предусмотренных действующим законодательством РФ), передача (в
том числе без трансграничной передачи), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных) моих и моего ребенка _____________________
_________________________________________________________ (далее - ребенок)
Ф.И.О., дата рождения
по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права
на общедоступное бесплатное дошкольное образование следующих персональных
данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения ребенка;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) место работы, должность;
6) состояние здоровья ребенка;
7) контактная информация (номер домашнего и (или) мобильного телефона,
e-mail)
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления и до издания приказа об его переводе в специальный
(коррекционный) класс МОУ N ___.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я
уведомлен(а), что Управление образования имеет право предоставлять
информацию по официальному запросу третьих лиц только в установленных
законом случаях.
"__" ____________ 20__ г. _______________ / ______________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Согласие принял
_____________/ ______________________________/ ___________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
"__" ____________ 20__ г.