Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 259 Положение
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ (ЗАЯВЛЕНИЕ)
Я, нижеподписавшийся(аяся), _______________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
1993 года N 5487-1, в соответствии с моим волеизъявлением, в понятной для
меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и
формах.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые
термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии
со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на
проведение тестирования __________ (моему сыну, дочери, опекаемому) методом
(нужное подчеркнуть):
иммунохроматографического анализа (экспресс-тест);
электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК").
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия
на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного
документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Настоящее Согласие действительно на протяжении (указать срок)
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. ________________________ /______________________/
подпись гражданина (расшифровка подписи)
____________________________/ _________________________ /
(законного представителя) (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной:
___________________________________________________________________________
(медицинский работник, Ф.И.О., место работы)