Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 82


                                      В Администрацию
                                      городского округа Верхний Тагил,
                                      Главе администрации городского округа
                                      Герасимовой В.П.
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      действующего(ей) по доверенности:
                                      _____________________________________
                                      за: _________________________________
                                      _____________________________________
                                      паспорт _____________________________
                                      выдан _______________________________
                                      _____________________________________
                                      проживающего(ую) по адресу: _________
                                      _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу расторгнуть договор аренды N _____ от __________ года.
Договор ___ зарегистрирован в _____________________________________________
и предоставить в собственность за плату участок площадью ___________ кв. м,
номером 66:37:________, с разрешенным использованием _____________________,
с находящимся на нем объектом недвижимости общей площадью __________ кв. м,
расположенный по адресу: Свердловская область _____________________________
___________________________________________________________________________
приобретенный мною ________________________________________________________
                             (указывается основание приобретения
                              заявителем объекта недвижимости)
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя: _________________________ Дата: "__" ___________ 20__ г.
Личности установлены, паспортные данные проверены.
_____________ ОУМИ и ЗР (Ф.И.О.) ________________ подпись _________________
Вх. N ________________ Дата: "__" _________________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных" в
своем  интересе.  Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных,
включающих  следующие  данные:  фамилия,  имя,  отчество,  адрес   субъекта
персональных   данных,   номер  основного  документа,  удостоверяющего  его
личность, сведения о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его
органе.
Оператор  -  администрация  городского  округа  Верхний  Тагил  гарантирует
обеспечение конфиденциальности таких данных.