Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 82
В Администрацию
городского округа Верхний Тагил,
Главе администрации городского округа
Герасимовой В.П.
от __________________________________
_____________________________________
действующего(ей) по доверенности:
_____________________________________
за: _________________________________
_____________________________________
паспорт _____________________________
выдан _______________________________
_____________________________________
проживающего(ую) по адресу: _________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять решение о предоставлении в аренду сроком на _______ земельный
участок:
общей площадью ______________ кв. м,
с кадастровым номером 66:37:______________________________________
с разрешенным использованием _____________________________________
__________________________________________________________________________,
расположенный по адресу: Свердловская область, ____________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Подпись заявителя: _________________________ Дата: "__" ___________ 20__ г.
Личности установлены, паспортные данные проверены.
_____________ ОУМИ и ЗР (Ф.И.О.) ________________ подпись _________________
Вх. N ________________ Дата: "__" _________________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных" в
своем интересе. Даю согласие на обработку своих персональных данных,
включающих следующие данные: фамилия, имя, отчество, адрес субъекта
персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его
личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его
органе.
Оператор - администрация городского округа Верхний Тагил гарантирует
обеспечение конфиденциальности таких данных.