Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 82


                                      В Администрацию
                                      городского округа Верхний Тагил,
                                      Главе администрации городского округа
                                      Герасимовой В.П.
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      паспорт _____________________________
                                      выдан _______________________________
                                      _____________________________________
                                      проживающ___ по адресу: _____________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять решение о предоставлении в аренду сроком на _______ земельный
участок:
         общей площадью ______________ кв. м,
         с кадастровым номером 66:37:______________________________________
         с разрешенным использованием _____________________________________
__________________________________________________________________________,
расположенный по адресу: Свердловская область, ____________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Заявитель извещен о необходимости прибыть лично для:
- получения постановления;
- заключения договора;
Подпись заявителя: _________________________ Дата: "__" ___________ 20__ г.
Личности установлены, паспортные данные проверены.
_____________ ОУМИ и ЗР (Ф.И.О.) ________________ подпись _________________
Вх. N ________________ Дата: "__" _________________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных" в
своем  интересе.  Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных,
включающих  следующие  данные:  фамилия,  имя,  отчество,  адрес   субъекта
персональных   данных,   номер  основного  документа,  удостоверяющего  его
личность, сведения о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его
органе.
Оператор  -  администрация  городского  округа  Верхний  Тагил  гарантирует
обеспечение конфиденциальности таких данных.