Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 82
В Администрацию
городского округа Верхний Тагил,
Главе администрации городского округа
Герасимовой В.П.
от __________________________________
_____________________________________
Адрес заявителя(ей): ________________
_____________________________________
_____________________________________
Телефон (факс) заявителя(ей)
_____________________________________
Паспорт _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать схему расположения земельного участка для последующего
оформления под ______________________________, общей площадью ______ кв. м,
расположенный по адресу: Свердловская область, ____________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Заявитель извещен о необходимости прибыть лично для:
- получения постановления;
Подпись заявителя: _________________________ Дата: "__" ___________ 20__ г.
Личности установлены, паспортные данные проверены.
_____________ ОУМИ и ЗР (Ф.И.О.) ________________ подпись _________________
Вх. N ________________ Дата: "__" _________________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных" в
своем интересе. Даю согласие на обработку своих персональных данных,
включающих следующие данные: фамилия, имя, отчество, адрес субъекта
персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его
личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его
органе.
Оператор - администрация городского округа Верхний Тагил гарантирует
обеспечение конфиденциальности таких данных.