Приложение к Приказу от 28.02.2011 г № 13
В орган местного самоуправления
"Комитет по архитектуре
и градостроительству
города Каменска-Уральского"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
от _______________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения,
находящегося в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Прошу принять решение о переводе помещения общей площадью ______ кв. м,
находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус (строение), квартира)
из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение (ненужное
зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве ____________________
___________________________________________________________________________
(вид использования помещения)
без проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого)
помещения/ согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения и (или)
перечню иных работ:
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ
по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)
Срок производства работ с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Режим производства работ с ______ по _____ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
Подписи лица (лиц), подавшего(их) заявление:
"__" ________ 20__ г. _____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. _____________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются специалистом, принявшим заявление)
Выдана расписка в получении "__" ________ 20__ г. следующих документов:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________
6._________________________________________________________________________
_______________________________ _____________ _____________________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись) (расшифровка подписи)
лица, принявшего заявление)
Расписку получил: _____ __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)