Приложение к Постановлению от 16.03.2011 г № 359 Порядок
В отраслевой орган администрации
Серовского городского округа
Управление образования
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего ________________________
(адрес места жительства,
_____________________________________
телефон)
_____________________________________
(место работы, должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей на период
__________________________________________________________________________.
(указать месяц календарного года)
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося
под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование управления социальной
защиты населения, которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из
многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
(наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации
по Свердловской области, которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, в отраслевой орган администрации Серовского городского округа Управление образования.
Дата _________________ Подпись ________________