Приложение к Постановлению от 18.03.2011 г № 160
Отдел ЖКХ администрации
МО Красноуфимский округ
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) ____________________
_____________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату
___________________________________________________________________________
(указать конкретно, какие расходы:
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Способ выплаты мне компенсации:
1) ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или
организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать организацию)
Согласен _______________________ (подпись заявителя)
Перечисление на банковский счет в кредитной организации _______________
___________________________________________________________________________
(реквизиты кредитной организации)
Реквизиты счета в кредитной организации _______________________________
___________________________________________________________________________
согласен ___________________________ (подпись заявителя)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14-ти дней.
Прилагаемые документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Дата __________________ Подпись заявителя __________________________
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета
банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" ___________________ 20__ г. __________________________________________
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"__" ___________________ 20__ г. __________________________________________
(подпись специалиста)