Приложение к Постановлению от 18.03.2011 г № 160


                                      Отдел ЖКХ администрации
                                      МО Красноуфимский округ
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                      проживающего(ей) ____________________
                                      _____________________________________
                                      (адрес регистрации, адрес проживания)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                              (паспортные данные)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату
___________________________________________________________________________
                     (указать конкретно, какие расходы:
             по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
    Способ выплаты мне компенсации:
    1)  ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или
организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (указать организацию)
Согласен _______________________ (подпись заявителя)
    Перечисление на банковский счет в кредитной организации _______________
___________________________________________________________________________
                     (реквизиты кредитной организации)
    Реквизиты счета в кредитной организации _______________________________
___________________________________________________________________________
согласен ___________________________ (подпись заявителя)
    О   наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размера   или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14-ти дней.
    Прилагаемые документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Дата __________________        Подпись заявителя __________________________
    Я, ____________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
даю согласие на использование  и  обработку  моих  персональных  данных  по
существующим  технологиям  обработки  документов  с  целью   оказания   мер
социальной поддержки в следующем объеме:
    1) фамилия, имя, отчество;
    2) дата рождения;
    3) адрес места жительства;
    4)  серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
    5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
    6)   номер  почтового  отделения  или  номер  счета  по  вкладу  (счета
банковской карты).
    Срок  действия  моего  согласия  считать  с  момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
    Отзыв   настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным
законом   от   27   июля   2006   года  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" ___________________ 20__ г. __________________________________________
                                             (подпись заявителя)
Заявление принял:
"__" ___________________ 20__ г. __________________________________________
                                            (подпись специалиста)