Приложение к Постановлению от 23.03.2011 г № 229


Форма
                              _____________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                                           (Ф.И.О. полностью)
                              ____________________________________________,
                              проживающего(ей) ____________________________
                              _____________________________________________
                                   (адрес регистрации, адрес проживания)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                             (паспортные данные)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату ____________________
___________________________________________________________________________
     (указать конкретно, какие расходы: по оплате жилого помещения,
                         коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон ____________________________________________________
Способ выплаты мне компенсации:
    1) ведомости  для доставки организациями федеральной почтовой связи или
организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций
___________________________________________________________________________
                              (указать организацию)
согласен ____________________ (подпись заявителя)
    2) перечисление на банковский счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(реквизиты кредитной организации)
    Реквизиты счета в кредитной организации _______________________________
согласен ____________________ (подпись заявителя)
    О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней.
    Прилагаемые документы:
    1) ____________________________________________________;
    2) ____________________________________________________;
    3) ____________________________________________________;
    4) ____________________________________________________;
    5) ____________________________________________________;
    6) ____________________________________________________.
Дата __________________ Подпись заявителя _________________________
    Я, ___________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.)
даю  согласие   на  использование  и  обработку  моих  персональных  данных
по  существующим  технологиям  обработки  документов  с  целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
    1) фамилия, имя, отчество;
    2) дата рождения;
    3) адрес места жительства;
    4) серия,  номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
    5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
    6) номер   почтового  отделения   или   номер  счета  по  вкладу (счета
банковской карты).
    Срок   действия  моего согласия  считать  с  момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
    Отзыв  настоящего  согласия   в   случаях, предусмотренных  Федеральным
законом   от   27  июля  2006  года  N 152-ФЗ   "О   персональных  данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"_____" __________________ 20__ г. ______________________
                                    (подпись заявителя)
Заявление принял:
"_____" __________________ 20__ г. ______________________
                                    (подпись заявителя)
Регистрационный номер ___________________