Приложение к Постановлению от 30.03.2011 г № 104-ПА
В Управление образованием
Асбестовского городского округа
____________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего ________________________
(адрес места жительства,
телефон)
_____________________________________
(место работы, должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка __________________________
(фамилия, имя ребенка полная дата рождения)
в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь на период
__________________________________.
(указать месяц календарного года)
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из
многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть) _____________________________________________________.
(наименование отделения Пенсионного Фонд Российской Федерации
по Свердловской области, которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты
населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и
оздоровлению в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление
образованием Асбестовского городского округа.
Дата ___________ Подпись ____________ Расшифровка подписи _________________