Приложение к Приказу от 30.03.2011 г № 296-П Направление
Направление на серологическое исследование сыворотки крови для изучения иммунитета к ____________________________________________ (название инфекции) ≪*>
Территория __________________________________________________________
Наименование направляющего учреждения _______________________________
Соц.-проф. группа <**> ______________________________________________
Предприятие _________________________________________________________
Дата забора крови ___________________________________________________
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рождения | Данные о прививках | Результат исследования | ||||
| количество прививок | вид последней | дата последней | вид препарата (название) | ||||||
Примечание:
<*> Список заполняется отдельно на каждую инфекцию.
<**> При заполнении графы соц.-проф. группа использовать следующий список: работники связанные с питанием и пищевой промышленностью; рабочие; служащие; организованные дети (дошкольного возраста); организованные дети вне коллектива; неорганизованные дети; учащиеся; студенты; студенты-медики, неработающие; мигранты; беженцы.
<***> Графа результат исследования заполняется в лаборатории.
Дата доставки "____" _______ 200_ г. Ф.И.О./ подпись лица,
ответственного за доставку сывороток