Приложение к Постановлению от 11.04.2011 г № 880 Состав
Начальнику ОМС Управление образованием
Полевского городского округа
Н.Е. Бобровой
От ___________________________________________
(фамилия имя отчество заявителя полностью)
______________________________________________
Проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
Тел. домашний ________________________________
Тел. рабочий _________________________________
Тел. сотовый _________________________________
Паспорт: ________________ N __________________
Выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
Место работы, должность (полностью) __________
______________________________________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в детский санаторий/ санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного
действия (нужное подчеркнуть) на период ___________________________________
(указать месяц календарного года)
на основании справки по форме N 070у-04 "Справка для получения путевки"
от ____________ 2011 г.
Дата _________________ Подпись ____________________