N п/п | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка | Место работы родителя (законного представителя) ребенка | N контактного телефона | Название детского санатория/ санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного действия | Период отдыха и оздоровления ребенка | Основание для получения путевки | Дата постановки на учет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1. | Справка по форме N 070у-04 "Справка для получения путевки" от __________ | ||||||||
2. |