Приложение к Постановлению от 11.04.2011 г № 880 Состав
Начальнику ОМС Управление культурой
Полевского городского округа
М.В. Незлобину
От ___________________________________________
(фамилия имя отчество заявителя полностью)
______________________________________________
Проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
Тел. домашний ________________________________
Тел. рабочий _________________________________
Тел. сотовый _________________________________
Паспорт: ________________ N __________________
Выдан (кем, когда) ___________________________
______________________________________________
______________________________________________
Место работы, должность (полностью) __________
______________________________________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка ______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в муниципальный загородный стационарный детский оздоровительный лагерь
"Лесная сказка" на период _________________________________________________
(указать месяц календарного года)
1. Являюсь получателем ежемесячного социального пособия, как семья, имеющая
доход ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области:
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося
под опекой или попечительством: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия на проезд учащимся из
многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения,
которым назначено пособие)
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации
по Свердловской области, которым назначена пенсия)
5. Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование центра занятости по Свердловской области,
которым назначено пособие)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, с целью оказания мер социальной
поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления в орган местного самоуправления
Управление культурой Полевского городского округа.
Дата _________________ Подпись ________________