Приложение к Указу от 12.04.2011 г № 295-УГ Положение
Форма
Губернатору Свердловской области
А.С. Мишарину
от _____________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________________,
гражданина Российской Федерации
проживающего по адресу:
________________________________
адрес места жительства
________________________________
________________________________
контактный телефон
заявление.
Прошу Вас оформить меня общественным советником Губернатора
Свердловской области на срок _____________________________.
После прекращения осуществления деятельности общественного советника
Губернатора Свердловской области обязуюсь возвратить выданное мне
удостоверение <*>.
Приложение: 1) анкета на _____ л.;
2) фотография 3 x 4.
"___" ________________ 20__ года
дата подачи заявления
________________ ___________________
подпись расшифровка подписи
--------------------------------<*> В случае принятия решения об оформлении электронной карты необходимо письменное обязательство гражданина Российской Федерации о ее возврате после прекращения осуществления деятельности общественного советника.