Приложение к Приказу от 12.04.2011 г № 100 Перечень
Перечень документов на врачей-специалистов для включения в территориальный сегмент реестра экспертов качества медицинской помощи
1.Ходатайство страховой медицинской организации о внесении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (форма - приложение N 1 (не приводится) к Методическим указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС; в строке "инициатор предложения" необходимо указать полное название, юридический и фактический адрес страховой медицинской организации).
2.Заявление врача-специалиста (форма - приложение N 2 (не приводится) к Методическим указаниям о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС). В графе "краткие сведения о себе" - указать полное количество лет работы по специальности.
3.Письменное согласие врача-специалиста на обработку персональных данных (прилагается).
КОПИИ ДОКУМЕНТОВ, ЗАВЕРЕННЫЕ НОТАРИАЛЬНО ИЛИ РУКОВОДИТЕЛЕМ
КАДРОВОЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО МЕСТУ
ОСНОВНОЙ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА
1.Паспорт гражданина РФ (с указанием серии, номера, кем и когда выдан документ, места регистрации).
2.Диплом о высшем медицинском образовании.
3.Сертификаты специалиста.
4.Свидетельство о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплома об ученой степени;
5.Свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
6.Выписка из трудовой книжки с полным наименованием организации, являющимся местом работы по специальности, юридическим и фактическим адресом и телефоном организации, с указанием занимаемой должности врача.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, дата рождения, выражающего согласие
на обработку персональных данных)
проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,
паспорт ____________ N _______________, выдан (орган, выдавший паспорт/дата
выдачи) ___________________________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе
выражаю территориальному фонду обязательного медицинского страхования
_______________________________________________________ (далее - Оператор),
согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени,
отчества, года, месяца, даты и места рождения, гражданства, регистрации по
месту жительства, сведений об образовании, занимаемой должности, месте
работы, реквизитов документа, удостоверяющего личность, реквизитов
страхового номера индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России
(СНИЛС).В соответствии со статьей 9 и частью 3 статьи 18 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка моих персональных данных Оператором осуществляется исключительно в целях формирования и ведения реестра экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, оплаты услуг врачей экспертов, обеспечения соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.
Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача персональных данных:
- органам управления здравоохранения субъектов Российской Федерации;
- управлению Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации;
- медицинским организациям;
- страховым медицинским организациям, работающим в системе обязательного медицинского страхования на территории Уральского федерального округа;
- Федеральному фонду обязательного медицинского страхования;
- территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов РФ в случае необходимости проведения экспертизы качества при межтерриториальных расчетах;
- независимым экспертным организациям;
- правоохранительным и надзорным органам;
с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Оператор вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Мне гарантируется конфиденциальность моих персональных данных при их обработке и хранении не дольше срока, предусмотренного нормативными актами.
Настоящее согласие действует до исключения меня из реестра экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявлений об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан уничтожить мои персональные данные, в течение периода времени, необходимого для завершения расчетов по оплате оказанных мной услуг, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.
Я ознакомлен с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.
"____"____________201 г. ________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)