Приложение к Постановлению от 14.04.2011 г № 666
Директору ________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
__________________________________________
проживающего по адресу: г. Н. Тагил
ул. ______________________________________
дом _________________ кв. ________________
телефон __________________________________
место работы _____________________________
__________________________________________
должность ________________________________
паспорт серия ___________N _______________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить путевку для моего ребенка (ксерокопия свидетельства
о рождении прилагается) ___________________________________________________
(фамилия, имя несовершеннолетнего)
"__________" __________________________ ______________
(дата рождения: день, месяц, год)
в лагерь с дневным пребыванием детей на период _______________
(указать месяц)1.Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка.
2.Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия постановления об установлении опеки или приказа о передаче ребенка в приемную семью.
3.Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия свидетельства о смерти.
4.Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ если "ДА", прилагается справка из центра занятости по Свердловской области.
5.Ребенок из многодетной семьи: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"_____" ___________ 2011 год. Подпись _______________________
Директору ________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
__________________________________________
проживающего по адресу: г. Н. Тагил
ул. ______________________________________
дом ____________________ кв. _____________
телефон __________________________________
место работы _____________________________
__________________________________________
должность ________________________________
паспорт серия ___________ N ______________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить путевку для моего ребенка (ксерокопия свидетельства
о рождении прилагается) ___________________________________________________
(фамилия, имя несовершеннолетнего)
"__________" __________________________ ______________
(дата рождения: день, месяц, год)
в загородный оздоровительный лагерь "_________________________________"
на период ________________
(указать месяц)1.Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается справка.
2.Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия постановления или приказа об опеке, или приказа о передаче ребенка в приемную семью.
3.Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия свидетельства о смерти.
4.Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ если "ДА", прилагается справка из центра занятости по Свердловской области.
5.Ребенок из многодетной семьи: ДА/НЕТ, если "ДА", прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 52-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"_____" ___________ 2011 год. Подпись _______________________
Директору ________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
__________________________________________
проживающего по адресу: г. Н. Тагил
ул. ______________________________________
дом ______________________ кв. ___________
телефон __________________________________
место работы _____________________________
__________________________________________
должность ________________________________
паспорт серия ___________ N ______________
кем выдан ________________________________
дата выдачи ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить путевку для моего ребенка (ксерокопия свидетельства
о рождении прилагается) ___________________________________________________
(фамилия, имя несовершеннолетнего)
"__________" __________________________ ______________
(дата рождения: день, месяц, год)
в санаторно-оздоровительный лагерь, санаторий "___________________________"
на период _______________________
(указать месяц)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"_____" ___________ 2011 год. Подпись _______________________