Приложение к Постановлению от 14.04.2011 г № 620
Для служебного пользования:
N заявления
Код сотрудника
Дата получения
Дата ввода
Отдел по субсидиям и льготам
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на возмещение затрат по оплате
жилья и коммунальных услуг.
Для подтверждения прав моей семьи (моего права) на получение субсидий
для расчета ее размера, сообщаю следующую информацию:
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний телефон ___________________ Рабочий телефон ______________________
| Подразделение жилфонда |
Состав семьи (человек) |
|
|
| Многодетные
матери |
Одинокие
матери |
Пенсионеры |
Иждивенцы |
Безработные |
Другие
категории |
|
|
|
|
|
|
ТИП ЖИЛЬЯ, в котором в настоящее время проживает семья
| Приватизированное жилье |
Этажей в доме/этаж проживания |
|
|
| Оплата жилья (код) |
Газ (электроплиты) (код) |
|
|
| Коэффициент комфортности |
Электроэнергия (код) |
|
|
| Благоустройство (код) |
Льготы на жилье (код) |
|
|
ПЛОЩАДЬ КВАРТИРЫ, занимаемой семьей _______________________________________
Общая площадь ___________________________________________
Площадь балкона _________________________________________
Тип балкона (код) _______________________________________
| Номер
п.п. |
Фамилия,
имя, отчество |
Пол |
Дата
рождения |
Возраст |
Серия и
номер паспорта |
Отношение
к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДОХОД СЕМЬИ, указывается каждый из источников дохода,
получаемый каждым из членов семьи в отдельности
| Фамилия, имя отчество |
Название
источника |
Сумма
дохода |
Периодичность
получения
дохода |
Сумма с учетом
периодичности
его получения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОВОКУПНЫЙ ДОХОД
____________________________
(сумма графы 5)
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СЕМЬИ
Я(мы) подтверждаю(ем), что сведения, сообщенные отделу по субсидиям и
льготам, о составе и имущества семьи, доходов членов семьи точны и
исчерпывающи.
Я(мы) понимаю(ем), что за предоставление ложных заявлений или
сведений, я (мы) несу(ем) ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Я(мы) понимаю(ем), что предоставление ложных заявлений или сведений
может быть поводом для прекращения выплаты жилищных субсидий и расторжения
Контракта.
Подпись заявителя ____________________ Дата ______________________
ОТКАЗ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ
Отказать в предоставлении субсидии на основании
___________________________________________________________________________
_________________________________________ ___________ "__" ______ 201_ года
(подпись должностного лица или (фамилия) (дата)
руководителя уполномоченного органа)
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СУБСИДИИ
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
| Место постоянного жительства: |
| Населенный пункт |
Улица |
Дом |
Корпус |
Квартира |
|
|
|
|
|
Вам и членам вашей семьи приостанавливается предоставление субсидии на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг за период:
с "__" ___________ 20__ по "__" ___________ 20__ по причине:
| ЗадолженностьпоЖКУболее2хмесяцев |
| Сменасобственника(второежилье) |
Начальник группы по предоставлению
субсидий и компенсаций И.В. Суркова