Приложение к Постановлению от 14.04.2011 г № 628 Стандарт

(Ф.И.О. руководителя
ответственного структурного подразделения)
от _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЖАЛОБА
на нарушение требований Стандарта качества муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение Стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ____________________________________________________________________

(описание нарушения,
в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
2. ____________________________________________________________________

(описание нарушения,
в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3. ____________________________________________________________________

(описание нарушения,
в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _____ (да/нет)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1.  Официальное  письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет)
2.  Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя ____________ (да/нет)
3.  Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,
оказывающей услугу ___________________________ (да/нет)
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии  имеющих документов, указанных в п. 1 - 3 прилагаю к жалобе _____
(да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

│                               │
Ф.И.О. ________________________________   │                               │
паспорт серия ________ N ______________   │                               │
выдан _________________________________   │                               │
_______________________________________   └───────────────────────────────┘
дата выдачи ___________________________               подпись
контактный телефон ____________________

└───────────────────────────────┘
дата