Приложение к Приказу от 19.04.2011 г № 122 Регламент
Отчет о количестве принятых заявлений граждан и выданных по ним временным свидетельствам и полисам
(периодичность - ежемесячно, предоставляется в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, данные о количестве - нарастающим итогом с начала года)
На ____________ 201_ г.
СМО _______________________________________
| N п/п | Показатель | Количество |
| 1. | Количество принятых заявлений, всего, в том числе | |
| 1.1 | Количество принятых заявлений о выборе СМО | |
| 1.2 | Количество принятых заявлений о замене СМО | |
| 1.3 | Количество принятых заявлений о замене (выдаче дубликата) | |
| 2. | Остаток бланков временных свидетельств на _____________ (дата отчета за предыдущий месяц) | |
| 2.1 | Количество выданных временных свидетельств | |
| 2.2 | Количество испорченных бланков временных свидетельств | |
| 2.3 | Остаток бланков на ________ (дата отчета) | |
| 3. | Получено полисов от ТФОМС | |
| 3.1 | Выдано полисов гражданам | |
| 3.2 | Невостребованные полисы |