Приложение к Приказу от 19.04.2011 г № 122 Регламент
В _____________________________________
(наименование СМО)
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПОЛИСА ИЛИ ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ПОЛИСА
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации":
| 1)переоформленныйполисобязательногомедицинскогострахования
2)дубликатполисаобязательногомедицинскогострахования |
в связи с:
| 1)изменениемфамилии,имени,отчества(приналичии),
пола,датыилиместарождения,местажительства;
2)установлениемнеточностиилиошибочностисведений,
содержащихсявполисе;
3)ветхостьюинепригодностьюполиса;
4)утратойранеевыданногополиса;
5)окончаниемсрокадействияполиса(дляиностранныхграждани
лицбезгражданства,временнопроживающихвРоссийскойФедерации) |
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
1.1. | | Совпадаютсосведениямивзаявленииовыборе(замене)
страховоймедицинскойорганизации |
В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 1.2 - 1.11 не заполняются.
1.2. Фамилия __________________________________________________________
1.3. Имя ______________________________________________________________
1.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
┌─┐ ┌─┐
1.5. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
1.6. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
1.9. Серия ____________ 1.10. Номер _________________
1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
1.12. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ___________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства _________________________
| лицобезопределенногоместажительства |
Отмечается знаком "V"
1.14. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ______________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации:
а) вид документа _____________________________
б) серия __________________ в) номер ___________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): ____________________________________________
1.17.2. Адрес электронной почты ______________________________________.
1.18. Номер полиса единого образца
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ | | Отсутствует |
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ ДО ИЗМЕНЕНИЯ
ИЛИ ИСПРАВЛЕНИЯ АНКЕТНЫХ ДАННЫХ
2.1. Фамилия __________________________________________________________
2.2. Имя ______________________________________________________________
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
┌─┐ ┌─┐
2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
2.5. Дата рождения: _____________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в полисе)
3. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
┌─┐
3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)
└─┘ страховой медицинской организации.
В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента
пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.
3.2. Фамилия __________________________________________________________
3.3. Имя ______________________________________________________________
3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________
3.5. Отношение ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
к застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить
сведения о котором └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")
указаны в заявлении:
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
3.7. Серия _________ 3.8. Номер ________________
3.9. Дата выдачи ______________________________________________________
3.10. Контактный телефон (с кодом): _____________________________
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
___________________________ _______________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя)
Заявление принял: __________________________ __________________________
(подпись представителя СМО (расшифровка подписи)
Дата: ________________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство N __________________