Приложение к Приказу от 19.04.2011 г № 122 Регламент
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ВРЕМЕННЫХ СВИДЕТЕЛЬСТВ
________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Дата представления заявки - ________________| Код СМО | Количество выданных временных свидетельств в месяце, предшествующем заявке | На какой период осуществляется заказ бланков | Количество заказываемых бланков | Остаток бланков на дату заявки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель СМО
М.П.
<*> Рекомендуемый период - 3 месяца.