Приложение к Приказу от 19.04.2011 г № 122 Регламент
В ________________________________________
(наименование межмуниципального филиала)
ТФОМС Свердловской области
ХОДАТАЙСТВО
__________________________________________
(наименование ходатайствующей организации)
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
(ОБ ИДЕНТИФИКАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)
гражданина ________________________________________________________________
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.)
в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _____________________________________________
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")
└─┘ └─┘
5. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения: ____________________________________________________
7. Гражданство: _______________________________________________________
8. Адрес места пребывания:
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ________________________ г) город ____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) _____ и) квартира ____
9. Контактная информация:
9.1. Телефон (с кодом): _______________________________________________
9.2. Адрес электронной почты: ________________________________________.
____________________________ _______________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
ходатайствующей организации)
Дата: ____________________________ М.П.
(число, месяц, год)